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DISTURBO BIPOLARE TIPO 1, 2 e 3

MALATTIE E DISTURBI MENTALI > DISTURBI DELL'UMORE


La valutazione accurata di molti soggetti con depressione rivela tratti bipolari, e un paziente su 5 con un disturbo depressivo sviluppa anche una franca ipomania o una mania. La maggior parte dei viraggi dal disturbo monopolare al bipolare si verifica entro 5 anni dall'esordio delle manifestazioni depressive. Tra i predittori di viraggio vi sono: un esordio precoce della depressione (< 25 anni), una depressione post-partum, episodi depressivi frequenti, un miglioramento rapido dell'umore con trattamenti somatici (es.,antidepressivi,fototerapia,deprivazione di sonno, terapia elettroconvulsiva), e un'anamnesi familiare di disturbi dell'umore per tre generazioni consecutive.
Tra un episodio e l'altro, i pazienti con disturbo bipolare presentano un umore a colorito depressivo e, a tratti, grande attività ed energia; la compromissione del funzionamento evolutivo e sociale è più comune che nel disturbo monopolare. Nel disturbo bipolare, gli episodi sono più brevi (da 3 a 6 mesi), l'età d'esordio è più precoce, l'esordio degli episodi più acuto e i cicli (il periodo di tempo tra l'esordio di un episodio e quello del successivo) sono più brevi che nel disturbo monopolare. La ciclicità è particolarmente accentuata nelle forme a cicli rapidi del disturbo bipolare (di solito definite tali quando si manifestano 4 episodi per anno).
Nel disturbo bipolare di tipo 1,
si alternano episodi conclamati di tipo maniacale e depressivo maggiore. Il disturbo bipolare di tipo I di solito esordisce con un episodio depressivo, e il suo decorso è caratterizzato da almeno un periodo maniacale o di eccitamento. La fase depressiva può essere il preludio o il postumo immediato della fase maniacale, oppure la depressione e la mania possono essere separate da mesi o anni.
Nel disturbo bipolare di tipo 2, gli episodi depressivi si alternano a episodi ipomaniacali (periodi relativamente lievi, senza sintomi psicotici, che di solito durano meno di 1 sett.). Nel corso del periodo ipomaniacale l'umore risale, il bisogno di sonno diminuisce e l'attività psicomotoria aumenta oltre il livello consueto per il paziente. Spesso il viraggio viene indotto da fattori circadiani (p. es., si va a letto depressi e ci si sveglia al mattino presto in stato ipomaniacale). L'ipersonnia e la sovralimentazione sono caratteristiche, e gli episodi possono recidivare stagionalmente (p. es., in autunno o in inverno); nella fase depressiva si manifestano insonnia e diminuzione dell'appetito. Per alcune persone i periodi ipomaniacali hanno carattere adattativo, perché si associano a grande energia e sicurezza, e a un funzionamento sociale superiore al normale. Molti pazienti che sperimentano un'elevazione piacevole dell'umore, di solito dopo una depressione, non lo riferiscono se non viene loro chiesto esplicitamente. Domande mirate possono rivelare segni patologici, come sperpero, avventure sessuali impulsive e abuso di sostanze stimolanti. Tali informazioni possono essere fornite più probabilmente dai familiari.
I pazienti con episodi depressivi maggiori e un'anamnesi familiare di disturbi bipolari (chiamati ufficiosamente
bipolari di tipo 3) spesso denotano lievi tendenze ipomaniacali;il loro temperamento è chiamato ipertimico (cioè, energico, ambizioso, competitivo).

Sintomi e segni
I sintomi della fase depressiva sono simili a quelli della depressione monopolare , tranne per il fatto che il ritardo psicomotorio, l'ipersonnia e nei casi estremi lo stupor, sono più caratteristici.
Nella psicosi maniacale conclamata l'umore di solito è euforico, ma l'irritabilità e la franca ostilità con litigiosità non sono rare. Generalmente, i pazienti maniacali sono esuberanti e appariscenti o vestiti con colori sgargianti; hanno modi autoritari con una parlantina rapida, inarrestabile. Tendono a credere di essere nel loro stato mentale migliore. La loro mancanza di consapevolezza e la capacità sregolata di attività possono portare a uno stato psicotico pericolosamente esplosivo. Ne risultano contrasti interpersonali che possono condurre a deliri paranoidi, come quelli di nocumento o di persecuzione.
L'attività mentale accelerata è vissuta dal paziente sotto forma di pensieri che si rincorrono, è osservata dal medico come fuga delle idee e, nelle sue forme estreme, è difficilmente distinguibile dall'allentamento dei nessi associativi nei pazienti schizofrenici. Facilmente distraibili, i pazienti possono passare di continuo da un tema od occupazione a un'altra. I pensieri e le attività sono espansive e possono arrivare sino a una franca megalomania delirante (cioè, la convinzione erronea di essere ricchi, potenti, inventivi e geniali, oppure l'assunzione temporanea di un'identità megalomanica). Alcuni pazienti credono di essere assistiti da agenti esterni. A volte si manifestano allucinazioni uditive e visive. Il bisogno di sonno appare diminuito. I pazienti maniacali si imbarcano in svariate attività in maniera inesauribile, eccessiva e impulsiva, senza rendersi conto dei pericoli sociali cui possono andare incontro. Nei casi estremi, l'attività psicomotoria è talmente frenetica che non esiste più alcun legame comprensibile tra umore e comportamento; questa agitazione afinalistica è nota come mania confusa, che è la controparte dello stupor depressivo. Osservabile raramente nella pratica psichiatrica attuale, la mania confusa costituisce un'emergenza medica, perché i pazienti possono morire per vero e proprio esaurimento fisico.

Gli stati misti sono una combinazione di manifestazioni depressive e maniacali (o ipomaniacali) e distinguono i disturbi bipolari dalla controparte monopolare. Gli esempi più tipici sono rappresentati dal pianto momentaneo al culmine dello stato maniacale o dalla fuga delle idee nel contesto di uno stato depressivo. In almeno 1/3 delle persone con disturbo bipolare, l'intero episodio (oppure una sequenza di episodi) si manifesta sotto forma di episodio misto. Una presentazione sintomatologica comune consiste in elevazione disforica dell'umore, pianto, diminuzione del sonno, fuga delle idee, megalomania, irrequietezza psicomotoria, ideazione suicida, deliri persecutori, allucinazioni uditive, perplessità e confusione. Questo quadro di presentazione è chiamato mania disforica, cioè con sintomi depressivi preminenti sovrapposti a una psicosi maniacale. La mania disforica spesso colpisce il sesso femminile e le persone con temperamento depressivo. L'abuso di alcol e di farmaci ipnotico-sedativi contribuisce allo sviluppo o all'aggravamento degli stati misti.
Gli stati misti depressivi,vanno considerati più precisamente come intromissioni di sintomi ipomaniacali o di tratti ipertimici in un episodio depressivo maggiore con ritardo psicomotorio. I farmaci antidepressivi possono aggravare questi stati producendo uno stato depressivo irritabile subacuto che dura molti mesi. Il quadro clinico è costituito da irritabilità, urgenza dell'eloquio sullo sfondo del ritardo, estrema stanchezza, rimuginazioni di colpa, ansia libera, attacchi di panico, insonnia intrattabile, aumento della libido, apparenza istrionica ma con espressione genuina di sofferenza depressiva e, nei casi estremi, ossessioni e impulsi al suicidio. I pazienti con stato misto depressivo e quelli con mania disforica sono ad alto rischio di suicidio e richiedono una gestione clinica esperta.
La mortalità per cause cardiovascolari è lievemente maggiore nei pazienti con disturbo bipolare; questo aumento non è spiegato dalla cardiotossicità del litio o degli antidepressivi triciclici e tende a verificarsi anche nei parenti di primo grado che non hanno episodi affettivi conclamati. L'aumento è probabilmente correlato alla comorbilità con l'ipertensione, il diabete e la malattia coronarica, tutte aggravate dalla dipendenza alcolica e nicotinica, frequente nei pazienti con disturbo bipolare.


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